Медицинское
страхование — форма социальной защиты
интересов населения в охране здоровья,
выражающаяся в гарантии оплаты медицинской
помощи при возникновении страхового
случая за счёт накопленных страховщиком
средств.
Медицинское
страхование позволяет гарантировать
гражданину бесплатное предоставление
определённого объёма медицинских услуг
при возникновении страхового случая
(нарушении здоровья) при наличии договора
со страховой медицинской организацией.
Последняя несёт затраты по оплате случая
оказания медицинской помощи (риска) с
момента уплаты гражданином первого
взноса в соответствующий фонд.
Медицинское
страхование является формой социальной
защиты интересов населения в охране
здоровья.
Цель
медицинского страхования — гарантировать
гражданам при возникновении страхового
случая получение медицинской помощи
за счет накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.
Медицинское
страхование осуществляется в двух
видах:
обязательном и добровольном.
Обязательное
медицинское страхование является
составной частью государственного
социального страхования и обеспечивает
всем гражданам Российской Федерации
равные возможности в получении медицинской
и лекарственной помощи, предоставляемой
за счет средств обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях,
соответствующих программам обязательного
медицинского страхования.
Добровольное
медицинское страхование осуществляется
на основе программ добровольного
медицинского страхования и обеспечивает
гражданам получение дополнительных
медицинских и иных услуг сверх
установленных программами обязательного
медицинского страхования. Добровольное
медицинское страхование может быть
коллективным и индивидуальным.
В качестве субъектов
медицинского страхования выступают:
гражданин, страхователь, страховая
медицинская организация, медицинское
учреждение.
Страхователями
при обязательном
медицинском страховании являются органы
исполнительной
власти
субъектов Российской Федерации и органы
местного самоуправления — для неработающего
населения; организации, физические
лица, зарегистрированные в качестве
индивидуальных предпринимателей,
частные нотариусы, адвокаты, физические
лица, заключившие трудовые договоры с
работниками, а также выплачивающие по
договорам гражданско-правового характера
вознаграждения, на которые в соответствии
с законодательством Российской Федерации
начисляются налоги в части, подлежащей
зачислению в фонды обязательного
медицинского страхования, — для работающего
населения.
Страхователями
при добровольном
медицинском страховании выступают
отдельные
граждане,
обладающие гражданской дееспособностью
(Способность гражданина своими действиями
приобретать и осуществлять гражданские
права, создавать для себя гражданские
обязанности и исполнять их); предприятия,
представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями
выступают юридические лица, осуществляющие
медицинское страхование и имеющие
государственное разрешение (лицензию)
на право заниматься медицинским
страхованием.
Медицинскими
учреждениями в системе медицинского
страхования являются имеющие лицензии
лечебно-профилактические учреждения,
научно-исследовательские и медицинские
институты, другие учреждения, оказывающие
медицинскую помощь, а также лица,
осуществляющие медицинскую деятельность
как индивидуально, так и коллективно.
1 Определение понятия и сущности медицинского страхования
Медицинское страхование — форма социальной
защиты интересов населения в охране
здоровья, имеющее своей целью гарантировать
гражданам при возникновении страхового
случая получение медицинской помощи
за счет накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия. При
платной медицине данный вид страхования
является инструментом для покрытия
расходов на медицинскую помощь, при
бесплатной медицине — это дополнительный
источник финансирования медицинских
затрат.
При медицинском страховании интересом
застрахованного выступает возможность
компенсации затрат на медицинское
обслуживание за счет средств страховщика.
В большинстве стран с развитым платным
здравоохранением медицинское страхование
получило широкое распространение.
Основная его цель – максимальная
доступность медицинских услуг для
широкого круга населения и по возможности,
полная компенсация расходов страхователей.
По общемировым стандартам медицинское
страхование покрывает две группы рисков,
возникающих в связи с заболеванием:
· затраты на медицинские услуги по
восстановлению здоровья, реабилитации
и уходу;
· потерю трудового дохода, вызванного
невозможностью осуществления
профессиональной деятельности, как во
время заболевания, так и после него при
наступлении инвалидности.
Страхование медицинских затрат является
страхованием ущерба и защищает состояние
клиента от внезапно возникающих расходов.
По мнению экспертов Всемирной организации
здравоохранения, основными причинами
перехода к страховой медицине являются:
· недостаточность финансирования
здравоохранения;
· увеличение обращаемости за
медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном»
здравоохранении;
· возрастание объема и стоимости
медицинских услуг параллельно росту
числа врачей;
· дефицит квалифицированной
медицинской помощи;
· расцвет «теневой» экономики
в медицине;
· сверхцентрализация и монополизация
финансирования и управления
здравоохранением.
Как всякая система, страховая медицина
должна быть основана на определенных
принципах. К важнейшим следует отнести
следующие из них:
1. Медицинскому страхованию подлежит
все население: работающие и неработающие.
Охват застрахованных должен быть
всесторонним и универсальным, включающим
профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всем застрахованным по данной
программе должна быть обеспечена равная
медицинская помощь самого высокого
уровня. Это означает, что каждый вид
медицинской помощи должен быть оказан
на основании медико-экономических
стандартов, включающих определенный
объем и качество медицинских услуг.
Все, что выходит за рамки программы,
должно дополнительно оплачиваться
самим пациентом при предварительном
его уведомлении.
3. Страховая медицина основана на
высокоэффективных, проверенных
медицинских технологиях. Известно, что
чем лучше оборудование, тем лучше
качество лечения, а значит короче срок
пребывания в стационаре, выше эффективность.
4. Система обязательного медицинского
страхования базируется на безвозвратной
основе. Застрахованный и имеющий
страховой полис гражданин имеет право
получить медицинскую помощь на любой
территории страны, независимо от места
проживания, а также выбора лечебного
учреждения и лечащего врача (в пределах
лечебных учреждений, с которыми страховая
компания заключила договор).
5. Каждый гражданин имеет право на
добровольное медицинское страхование,
на те медицинские услуги, которые выходят
за пределы установленного минимума.
6. Страховая медицина — это медицина,
не признающая дефицитов. Больному
гарантируется предоставление
высококвалифицированной медицинской
помощи. Всегда должен быть свободный
необходимый медицинский персонал,
лекарства, иначе сам принцип вступает
в противоречие.
7. Страховая медицина требует высокой
медицинской культуры и профессионализма.
Каждый врач должен пройти лицензирование
и получить разрешение на определенный
вид деятельности.
8. Страховая медицина — это не добыча
финансов, это вклад финансов в
здравоохранение, это изменение менталитета
медицинского персонала, пациентов. На
первых этапах развития — это способ
получения дополнительных денег.
Услуги по страхованию в России развиваются
поступательными темпами. Большинство
россиян уже знают, что такое обязательное
медицинское страхование (ОМС), и даже
являются владельцами полиса. При этом
далеко не все располагают полной
информацией о добровольном медицинском
страховании и его преимуществах. Оба
эти вида при кажущемся сходстве имеют
массу различий (см. Приложение 5).
Обязательное медицинское страхование
– это гарантированный государством
комплекс мер материального обеспечения
граждан и членов их семей при болезни,
потере трудоспособности, в старости;
охраны здоровья матерей с детьми и пр.
Добровольное медицинское страхование
проводится на базе договора, порядок
заключения которого и общие условия
устанавливаются страховой компанией
самостоятельно, — но в рамках положений
Закона «О страховании». Следует иметь
в виду, что отдельные нюансы договоров
у различных страховщиков могут быть
разными.
Правовой базой охраны здоровья населения
и медицинского страхованияв
России является, в первую очередь,
Конституция РФ, декларирующая право
каждого гражданина на медицинскую
помощь (статья 41). Помимо этого существует
ряд законов, направленных на охрану
здоровья населения, а именно:
· Закон о медицинском страхованииграждан в РФ, принятый в 1991 году (с
дополнениями в 1993 году);
· Закон о психиатрической помощи
населению и правах граждан при ее
проведении (1992 год);
· Основы законодательства об охране
здоровья населения (1993 год);
· О мерах по предупреждению
распространения заболеваний, вызванных
ВИЧ (1995 год).
В этом же правовом поле действует и
принятый в 1995 году Указ Президента
России «О гарантиях прав на охрану
здоровья при распространении рекламы».
Медицинское
страхование в РФ
– форма социальной защиты интересов
населения в охране здоровья.5
В
Условиях лицензирования страховой
деятельности на территории
РФ понятие
медицинского страхования
определено как «совокупность
видов страхования, предусматривающих
обязанности страховщика по осуществлению
страховых выплат (выплат страхового
обеспечения)
в размере частичной или полной компенсации
дополнительных
расходов застрахованного, вызванных
обращением застрахованного
в медицинские учреждения за медицинскими
услугами,
включенными в программу медицинского
страхования».
Цель медицинского
страхования состоит
в том, чтобы гарантировать гражданам
РФ при возникновении страхового случая
получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.6
На территории РФ
лица, не имеющие гражданства, или
иностранные граждане, постоянно
проживающие в России, имеют такие же
права и обязанности в системе медицинского
страхования, как и граждане РФ.
Медицинское
страхование на территории РФ осуществляется
в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное страхование осуществляется
в силу закона, а добровольное проводится
на основе договора, заключенного между
страхователем и страховщиком. Каждая
из этих форм страхования имеет свои
особенности.
Отличия
обязательного медицинского страхования
(ОМС) и добровольного медицинского
страхования (ДМС)
состоят в следующем:
1. Обязанность
страхования при ОМС вытекает из закона,
а при ДМС — основана только на договорных
отношениях, что, однако, не исключает
необходимости осуществления ОМС путем
заключения договора страхования
страхователем со страховщиком (ст.936 ГК
РФ ч.2).
2. Главное различие
между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений,
возникающих между их субъектами при
предоставлении медицинской помощи за
счет страховых средств. Если ОМС
осуществляется в целях обеспечения
социальных интересов граждан, работодателей
и интересов государства, то ДМС реализуется
лишь в целях обеспечения социальных
интересов граждан (индивидуальных или
коллективных) и работодателей.
3. Из предыдущего
отличия вытекает, в частности, и различие
в том, кто является страхователями при
ОМС и ДМС: при ОМС — это органы исполнительной
власти и работодатели, при ДМС — граждане
и работодатели.
4. Отношения по ДМС
так же, как и ОМС, относятся к социальному
страхованию, преследующему цель
организации и финансирования предоставления
застрахованному контингенту медицинской
помощи определенного объема и качества,
но по программам ДМС (табл. 3.1).
Таблица
3.1
Основные
отличия систем ДМС и ОМС
5. Вследствие
вышесказанного, преследуя общие цели
и имея общий объект страхования — ОМС и
ДМС существенно различаются по субъектам
страхования — у них различные не только
страхователи, но и страховщики. У ДМС —
это негосударственные организации,
имеющие любую организационно-правовую
форму, у ОМС — государственные организации.
6. О МС и ДМС также
отличаются по источникам поступления
средств. У ДМС — личные доходы граждан
или доходы организаций, у ОМС — сборы и
налоги.
Отличий может быть
перечислено много, например, по механизмам
правового регулирования, но
перечислены были только самые основные.
Медицинское
страхование в РФ регулируется:
В обязательном
медицинском страховании к числу основных
его субъектов
относятся:
— застрахованный,
или гражданин;
— страховая
медицинская организация (страховщик);
— Федеральный и
Территориальные фонды ОМС.
К застрахованным
лицам
относятся лица, в пользу которых
осуществляется
медицинское страхование. Такими лицами,
например в России, являются
граждане РФ, как работающие, так и не
работающие, а также иностранные граждане
и лица без гражданства, работающие
по трудовым договорам, лица, самостоятельно
обеспечивающие себя работой. При
наступлении страхового случая их
обеспечение
медицинскими услугами осуществляется
за счет страховых средств.
В настоящее время
в ОМС
страховщиками
являются страховые
медицинские организации
(СМО),
которые выступают юридическими лицами,
осуществляющими медицинское страхование
и имеющие государственное разрешение
(лицензию) на право заниматься медицинским
страхованием. Они являются самостоятельными
хозяйствующими субъектами любой формы
собственности.
Страховая медицинская
организация выполняет: проведение
расчетов и оплату медицинских услуг
лечебно-профилактическим учреждениям,
организацию непосредственного контроля
за объемом и качеством медицинского
обслуживания, защиту прав и интересов
своих клиентов, обеспечивает выдачу и
учет страховых полисов.
Участниками
страхового процесса в системе ОМС
являются также медицинские
учреждения.
Таковыми в системе ОМС являются имеющие
лицензии лечебно-профилактические
учреждения, научно-исследовательские
и медицинские институты, другие
учреждения, оказывающие медицинскую
помощь, а также лица, осуществляющие
медицинскую деятельность как индивидуально,
так и коллективно.
Страхователями
могут быть
и отдельные граждане, уплачивающие
страховые взносы из личных заработков
в фонды ОМС. Это относится как к наемным
работникам, так и к иным категориям
населения (самозанятые, индивидуальные
предприниматели и др.) В этом случае
страхователь и застрахованный, совмещены
в одном лице.
В качестве
страхователя выступает также и
государство. Эту роль оно выполняет,
во-первых, внося взносы за работников
госпредприятий, во-вторых, оно выступает
как плательщик страховых взносов за
неработающее население.
Федеральный
Фонд ОМС
(ФФОМС)
является
самостоятельным государственным
некоммерческим финансово-кредитным
учреждением, подотчетен Федеральным
органам государственной власти.
Бюджет фонда
и отчет о его исполнении ежегодно
утверждаются Федеральным Собранием
РФ.
Финансовые средства
фонда образуются за счет:
— единого социального
налога в части средств единого социального
налога в размере 1,1% от фонда оплаты
труда;
— взносов
территориальных фондов ОМС на реализацию
совместных программ;
— ассигнований из
федерального бюджета на выполнение
республиканских программ ОМС;
—
доходов от использования временно
свободных денежных средств фонда за
счет размещения этих средств на банковских
депозитах и в высоколиквидные
государственные ценные бумаги.
— выравнивание
условий деятельности территориальных
фондов ОМС по обеспечению финансирования
ОМС за счет предоставления финансовой
помощи;
— финансирование
целевых программ в рамках ОМС;
— утверждение
типовых правил ОМС граждан;
— разработка
нормативных документов;
— участие в
разработке базовой программы ОМС для
всей территории РФ;
— участие в
организации территориальных фондов
ОМС;
— международное
сотрудничество в области медицинского
страхования;
— осуществление
финансово-кредитной деятельности для
выполнения задач по финансированию
ОМС;
— проведение
научно-исследовательской работы и
подготовки специалистов для ОМС.
Территориальные
Фонд ОМС (ТФОМС)
создаются
на территориях субъектов РФ, являются
самостоятельными государственными
некоммерческими финансово-кредитными
учреждениями и подотчетны соответствующим
органам представительной и исполнительной
власти. Финансовые средства ТФОМС
находятся в государственной собственности,
не входят в состав бюджетов, других
фондов и не подлежат
изъятию. Они образуются за счет:
—
единого социального налога в части
обязательного медицинского страхования
в размере 2,0% от фонда оплаты труда;
Главной
задачей Территориальных Фондов ОМС
является обеспечение реализации ОМС
на каждой территории субъектов РФ на
принципах всеобщности
и социальной справедливости. На ТФОМС
возложена основная
работа по обеспечению финансовой
сбалансированности и
устойчивости системы ОМС.
Со
страховыми медицинскими организациями
заключают договоры медицинского
страхования плательщики
взносов — страхователи (работодатели,
местные администрации). Страховая
медицинская
организация заключает договоры с
выбранными ею медицинскими учреждениями
на оказание
своим застрахованным медицинских услуг.
При
наличии у страховой организации: а)
лицензии,
б) заключенных договоров со страхователями
работающего
и (или) неработающего населения и в)
договоров с услугодателями (медицинскими
учреждениями).
Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования передает ей
на основании договора доверительного
управления денежные средства в объеме,
пропорциональном количеству
застрахованных граждан.
В
соответствии в базовой
программой ОМС
РФ
гражданам гарантируется:
— обеспечение
первичной медико-санитарной помощи,
включая скорую медицинскую помощь;
— диагностику и
лечение в амбулаторных условиях (включая
неотложную и доврачебную помощь);
— осуществление
мероприятий по профилактике заболеваний;
Объем и условия
лекарственной помощи определяются
территориальными программами ОМС.
Оплата необходимых медикаментов и
изделий медицинского назначения в
стационаре и при оказании скорой и
неотложной медицинской помощи
осуществляется за счет страховых взносов
по ОМС, а в амбулаторно-поликлинических
учреждениях – за счет личных средств
граждан.
В соответствии с
типовым договором ОМС страховщик
принимает на себя оплату медицинских
и иных услуг, оказываемых гражданам в
объеме, определяемом страховой программой;
выдает каждому застрахованному страховой
медицинский полис (идентификационную
карточку) установленного образца с
приложением к нему страховой программы
и перечня медицинских учреждений,
которые будут оказывать услуги, указанные
в программе. Страховой медицинский
полис имеет силу по всей территории РФ.
Максимальная ответственность страховщика
по индивидуальному риску (стоимость
медицинской помощи, оказанной конкретному
лицу в течение срока действия договора)
не определяется.
При невозможности
оказать застрахованному помощь надлежащим
образом и в объеме программ ОМС,
медицинское учреждение обязано за свой
счет обеспечить пациенту требуемую
помощь в другом учреждении с уведомлением
об этом в страховую медицинскую
организацию.
В случае необходимости
оказать пациенту медицинской услуги,
на которую данное учреждение не имеет
лицензии, оно обязано организовать
перевод пациента за счет средств
страховщика в другое учреждение, имеющее
соответствующую лицензию.
3акон РФ «О
медицинском страховании граждан в
Российской Федерации»
в качестве объекта
добровольного медицинского страхования
определяет
риск, связанный с затратами на оказание
медицинской помощи при возникновении
страхового случая». При этом в Законе
указывается, что добровольное медицинское
страхование «обеспечивает гражданам
получение дополнительных медицинских
услуг и иных услуг сверх установленных
программами обязательного страхования».
Объектами ДМС
выступают две группы страховых рисков:
1) возникновение
расходов на медицинские услуги по
восстановлению здоровья, реабилитации,
уходу;
2) потеря дохода
в связи с невозможностью осуществления
трудовой деятельности, как во время
заболевания, так и после — при наступлении
инвалидности.
Таким образом,
законодательство РФ ограничило объект
медицинского страхования только
возмещением затрат на медобслуживание.
С
экономической же точки зрения ДМС
представляет собой механизм компенсации
гражданам расходов и потерь, связанных
с наступлением страхового
случая – (в ДМС) обращение застрахованного
лица в медицинское учреждение (к врачу)
за медицинской помощью.
Страховой случай считается урегулированным,
когда по медицинским показаниям исчезнет
необходимость дальнейшего лечения.
При
ДМС страховщик
не производит денежных выплат
непосредственно застрахованному
или назначенному им лицу (как при
имущественном страховании), а осуществляет
только оплату услуг медицинских
организаций.
Страхователями
при добровольном медицинском страховании
выступают отдельные граждане, обладающие
гражданской дееспособностью, или (и)
предприятия, представляющие интересы
граждан.
В
соответствии
с законодательством, ДМС могут заниматься
как специализированные медицинские
страховые компании, так и компании,
имеющие лицензии на осуществление
различных видов страхования, в том числе
медицинского. Механизм реализации
российской модели добровольного
медицинского страхования представлен
на рисунке в
Приложении
12.
Страховые
компании, работающие на рынке добровольного
медицинского
страхования,
можно разделить на три группы.
Первая группа:
дочерние компании крупных
финансово-промышленных
холдингов. Их основная задача — организация
медицинского обслуживания
головной структуры и
аффилированных
к ней компаний. Как правило,
эти страховщики работают в регионах, в
соответствии с географией бизнеса
учредителей. Также они предлагают свои
услуги их партнерам и иным предприятиям,
работающим в этих регионах. Зачастую
данные компании прибегают к возвратному
страхованию, когда часть страховых
взносов, неизрасходованных на оказание
медицинских услуг, по окончании срока
действия договора страховщик возвращает
на расчетный счет страхователя.
К первой группе
можно отнести практически всех лидеров:
«Газпроммедстрах» и «Согаз» (учрежденные
Газпромом), имеющую партнерские отношения
с НК «Славнефть» страховую компанию
«Сибирь», входящие в страховую группу
«ЛУКОЙЛ» компании «Медведь ЛК» и
«ЛУКОЙЛ», страховые компании
«Прогресс-Гарант» (НК «ЮКОС»),
«Интеррос-Согласие» (холдинг «Интеррос»),
«Энергогарант», традиционно страхующий
региональные энергопредприятия и
близкие к электроэнергетике компании.
Среди перечисленных страховщиков на
московском рынке рискового ДМС работают
«Интеррос-Согласие», «Прогресс-Гарант»
и «Сибирь».
Вторую
группу
представляют компании, работающие в
системе ОМС и на
его основе строящие свою маркетинговую
политику. Известное для потенциальных
страхователей имя, возможность
координировать финансовые потоки,
идущие по каналам ОМС и ДМС, а также
налаженные отношения
с ведущими поликлиниками и больницами
позволяют этим страховщикам
занимать лидирующие позиции и в ДМС. В
первую очередь к числу
таких компаний можно отнести МАКС, РОСНО
и «Спасские ворота».
Третья группа
— это компании, ориентированные
исключительно на рыночную клиентуру.
Они работают только с теми клиентами,
которых удалось привлечь грамотным
маркетингом. В каждой из этих компаний
можно
купить любую из существующих на рынке
страховых программ, предоставляющих
амбулаторное, стационарное или
реабилитационное лечение. К числу таких
страховщиков можно отнести ведущие
российские универсальные страховые
компании: «Ингосстрах», «РЕСО-Гарантия»,
«Ренессанс Страхование» и др.
Страховые
компании реализуют программы ДМС на
основе договоров по предоставлению
медицинской помощи, которые заключаются
ими с лечебно-профилактическими
учреждениями
независимо от их формы собственности
или с частнопрактикующими врачами. При
этом на договорной
основе могут привлекаться любые
медицинские, социальные и оздоровительные
организации (учреждения), имеющие
лицензии на право заниматься
медицинской деятельностью, с установлением
оплаты за конкретные медицинские услуги.
Тарифы на медицинские и другие услуги
по
ДМС утверждаются по согласованию между
страховой медицинской компанией
и лечебным учреждением.
Лечебно-профилактические
учреждения, также как и при ОМС, в
соответствии
с договором несут административную,
экономическую и иные установленные
российским законодательством виды
ответственности за сроки, объемы и
качество предоставляемых ими медицинских
услуг. В случае
несоблюдения лечебно-профилактическим
учреждением или иной медицинской
организацией медико-экономических
стандартов страховаяорганизация
вправе частично или полностью не
оплачивать стоимость медицинских услуг.
Правила добровольного
медицинского страхования разрабатываются
страховщиками индивидуально,
утверждаются
органом страхового надзора (ФССН) и
являются непременным условием при
заключении договоров ДМС.
Если
Правила ДМС характеризуют экономико-правовые
аспекты предлагаемых
страховщиком видов медицинского
страхования, то
программы
ДМС
содержат:
• перечень
медицинских услуг, входящих в страховое
покрытие;
• шкалу
страховых сумм, в пределах которых может
заключаться страховой
договор;
• лимиты
ответственности страховщика по видам
медицинских услуг;
•
опционы
с указанием размеров дополнительного
страхового взноса;
• шкалу
страховых премий, соответствующих шкале
страховых сумм;
• перечень
медицинских учреждений, обслуживающих
данную программу;
• период
страхования.
В зависимости от
объема
страхового покрытия
различают:
— полное страхование
медицинских расходов;
— частичное
страхование медицинских расходов;
— страхование
расходов только по одному риску.
Полное медицинское
страхование предоставляет гарантию
покрытия
расходов как на амбулаторное, так и
стационарное лечение.
В отличие от полного частичное страхование
покрывает затраты либо на амбулаторное
лечение, либо на стационарное, либо
специализированное
лечение (стоматология, санаторно-курортное
лечение
и т.п.) по выбору страхователя.
По типам
применяемых страховых тарифов
медицинское
страхование
классифицируют следующим образом:
— по полному
(комбинированному) тарифу;
— по тарифу с
собственным участием страхователя;
Страхование
по полному тарифу
предполагает оплату страхователем
премии за гарантию покрытия всех расходов
по амбулаторному
и/или стационарному лечению с включением
дополнительной оплаты
за выбранные опционы.
Страхование
по принципу собственного участия
страхователя
предполагает
франшизу, в зависимости от которой
медицинские расходы покрываются либо
начиная с оговоренной в договоре суммы,
либо при каждом страховом случае
страхователь самостоятельно
оплачивает согласованную со страховщиком
часть произведенных затрат на лечение.
Тарифы
с лимитом ответственности
позволяют страховщику ограничить
свое участие в покрытии медицинских
расходов страхователя
в пределах суммы, за которую страхователь
в состоянии заплатить
премию и которая соответствует его
потребностям. Лимит
ответственности
может устанавливаться тремя путями:
• согласовывается
сумма страхового покрытия за год, в
пределах которой
страховщик производит оплату медицинских
расходов страхователя;
• устанавливаются
предельные суммы покрытий для определенных
видов медицинских услуг;
• определяется
доля участия страховщика в покрытии
медицинских
расходов страхователя.
Полное
покрытие по ДМС
гарантирует
оплату следующих расходов:
В
правилах страхования ДМС аналогично
другим видам страхования приводится
стандартный
набор исключений
из
страхового покрытия.
Страховая выплата не производится
страховщиком в случае, если:
• заболевание
явилось результатом несчастного случая
вследствие
военных действий или военной службы;
• заболевание
наступило вследствие преднамеренных
действий застрахованного;
• лечение
производилось методами, не признанными
официальной
медициной или в клиниках, не имеющих
официальной аккредитации
или лицензии;
• заболевание
или травма явились результатом попытки
покушения
на самоубийство;
• заболевание
или травма явились следствием алкогольного,
наркотического
или токсического опьянения.
В России стандартные
страховые программы ДМС, включающие
вышеперечисленные комбинации медицинских
услуг (или рисков) могут быть:
• с возможностью
свободного посещения застрахованным
любого медучреждения из всех, входящих
в программу (так называемое сетевое
обслуживание);
• с посещением
медучреждений, входящих в программу
сетевого обслуживания, только по
направлению «личного врача»;
• с
прикреплением к конкретному медучреждению
(так называемая программа управляемой
медицинской помощи).
В соответствии со
статьей
255 Налогового
Кодекса РФ (глава 25),
вступившей в силу с 1 января 2002 года,
страховые взносы на добровольное
медицинское страхование сотрудников
могут быть исключены из налогооблагаемой
базы по налогу на прибыль (включены в
себестоимость продукции, работ, услуг)
в пределах 3% от суммы расходов на оплату
труда на предприятии.
На основании
Налогового Кодекса Российской Федерации
(часть вторая), ст. 238, п. 7 «на страховую
премию, внесенную по договору добровольного
медицинского страхования, не начисляется
единый социальный налог».
В соответствии с
пунктом 5 статьи 213 Налогового Кодекса
при определении налоговой базы по налогу
на доходы физических лиц не учитываются
суммы страховых взносов по договорам
добровольного медицинского страхования,
предусматривающим оплату страховщиками
медицинских расходов застрахованных
физических лиц при условии отсутствия
выплат застрахованным физическим лицам.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
(часть четвертая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
